怀孕病历单高清图片 病人病历什么样的

病人病历什么样的

一般是这个样：

注：各地区有区别，只供参考。

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

简介

病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。

早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起乱脊来。这就是世界上最早的病历。

汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。

淳于意籍贯山东临淄，曾任齐太仓令，所以又称仓公。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙散模方”冲陪缓、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。汉文帝时，有人诬告淳于意，淳于意被关进了监狱，他的女儿淳于缇萦上书皇帝，要求进宫作奴婢代赎父刑，皇帝看到后十分可怜她，于是，便免了淳于意的罪。

在长期的行医的过程中，淳于意深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的，由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难。

参考自百度百科

参考资料：ke./view/12.htm

出院病历的正确排序

出院病历的正确排序如下：

1、病历首页。

2、出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）。

3、住院病历或入院记录。

4、专科病历。

5、病程记录。

6、特殊诊疗记录升配单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。

7、会诊申请单。

8、责任制护理病历。

9、临床护理记录单（顺序）。

10、特殊检查报告单。

11、检验报告单。

12、医嘱单（顺序）。

13、体温单（顺序）。

14、住院病历质量评定表。

15、以前住院病历。

16、死亡病人的门诊病历。

出院病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用：

1、医疗：出院病历是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，也是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。

2、教学：出院病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历轿笑脊的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。

3、科研：出院病历是临床研究的主要素材。通过临床闭渗病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。

4、医院管理：大量的出院病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。出院病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。

出院病历排列顺序

出院病历排列顺序如下：

一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。

二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。

三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)

1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。

2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。

四、病案归档采取收、送结合的方式。

1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。

2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。

3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。

4、病案室工作衫猜人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病或禅型案室。

五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：

1、 完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊 报告 粘贴单、 影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。

2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。

3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。

4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。

六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。

七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;

医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到袭扒病案室的检查化验报告单要进行交接登记。

八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。

九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。

对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。

十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。